近日，浙江省台州市应急管理局公布了台州市天台县浙江昌明药业有限公司“11·20”较大爆燃事故调查报告。2021年11月20日9时20分许，位于天台县工业园区的浙江昌明药业有限公司发生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受伤，直接经济损失约650万元。

事故调查组认定，天台县浙江昌明药业有限公司“11·20”爆燃事故是一起环保设施提升改造过程中发生的较大生产安全责任事故。

事故直接原因：电焊工陈某富在位于调节池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平台进行电焊作业时溅落的火花引燃下方观察井口外逸的易燃气体，因调节池Ⅱ内部有达到爆炸极限的可燃气体气氛，外部燃烧的能量通过拆除的废气排放管道口进入调节池Ⅱ，继而引起调节池Ⅱ爆炸。

事故企业主要问题：昌明药业未有效落实安全生产主体责任，存在动火作业风险分析和管控措施不到位，安全风险辨识不到位，擅自拆除废气排放管导致易燃有害废气长时间直排大气，边生产边施工风险管控不到位等问题。

以下是调查报告原文：

（来源：鲁网）